varices pelviennes partie 2: diagnostic et traitement

Les varices pelviennes (connues aussi sous le nom syndrome de congestion pelvienne (SCP)), sont une cause fréquente de symptômes pelviens chroniques pouvant être à l’origine d’une importante errance médicale. La présentation habituelle est celle d’un syndrome pelvien douloureux chronique associant douleurs, notamment lors des rapports sexuels, et varices superficielles dans le territoire pelvien.

Par des phénomènes de redistribution du flux, les symptômes peuvent parfois aussi s’étendre à l’abdomen ou aux membres inférieurs, avec des tableaux cliniques trompeurs (gaz digestifs, ballonnements, constipation, varices des membres inférieurs) . La multiparité semble être un facteur de risque majeur en absence d’anomalie anatomique sous-jacente.

Le diagnostic est basé sur la corrélation entre les données d’imagerie (Echo-doppler, scanner ou IRM) et le tableau clinique. Le traitement des varices pelviennes par embolisation consiste à occlure à l’aide de sclérosant ou de colle biologique les réseaux veineux dilatés, et permet une levée des symptômes dans 70 à 100% des cas selon les études.

Les varices pelviennes sont des dilatations de veines pathologiques du pelvis féminin

POINTS CLES

Lorsqu’il est pratiqué par un(e) opérateur(e) entrainé(e), l’échographie-doppler est un très bon examen de première intention. L’opérateur doit s’attacher à réaliser une cartographie complète du réseau veineux à la recherche d’éventuels « points de fuite »

Le diagnostic et la prise en charge doivent être multidisciplinaires, (médecins généralistes, gynécologues, angiologues, radiologues, médecins de la douleur)

Le traitement endovasculaire par embolisation offre de bons résultats sur les douleurs, avec un taux de complications très faible

Varices pelviennes: diagnostic positif avant traitement

→  Symptômes évocateurs de varices pelviennes

Le diagnostic peut être difficile du fait du tableau clinique peu spécifique et d’un nombre important de diagnostics différentiels. Pour en savoir plus sur les symptômes des varices pelviennes, lire « varices pelviennes partie 1, causes et symptômes »

→  Echographie-doppler des varices pelviennes

L’échographie avec étude doppler est un excellent examen de première intention [3] qui présente l’avantage d’être très facilement accessible et de permettre une étude dynamique, notamment à l’aide des manœuvres de Valsalva.

Les varices pelviennes se présentent comme des structures tubulaires anechogènes visibles de part et d’autre de l’utérus. Le diamètre seuil au-delà duquel on peut parler de dilatation est variable selon les équipes. On parle généralement de dilatation lorsque le diamètre est au-delà de 6 à 10mm pour la veine ovarienne gauche, de 5 à 8mm pour les varices péri-utérines, et de 2mm pour les veines arquées [4]. En doppler avec manœuvre de Valsalva, l’inversion du flux, mais aussi l’accélération ou l’arrêt du flux sont également évocateurs d’insuffisance veineuse. Il est important de noter que l’echo-doppler est pratiqué en position couchée, alors que l’insuffisance veineuse est majorée par la position debout, ce qui a conduit certaines équipes à réaliser l’examen en position semi-assise ou debout.

→  Scanner: cartographie des varices avant traitement

Le scanner est surtout intéressant pour les bilans de sténose veineuse par compression extrinsèque (syndrome de Nut Cracker et May Turner). Il peut également permettre la détection de varices profondes et de connexions entre les différentes veines pelviennes (réseau iliaque et vulvaire par exemple).

→  IRM: éliminer d’autres causes de douleurs (endométriose par exemple) et trouver les territoires atteintes par les varices

L’IRM s’avère particulièrement intéressante devant la présence d’un tableau douloureux pelvien chronique sans éléments d’orientation évident à l’interrogatoire, puisqu’elle permet d’explorer un très grand nombre de pathologies gynécologiques (endométriose notamment), mais aussi digestive, urologique ou même musculo-squelettique. Elle permet également de réaliser des séquences dynamiques, et a une plus grande sensibilité pour explorer la veine gonadique droite.

Deux points importants sont à noter concernant l’interprétation des examens complémentaires dans le SCP :

  • Il n’existe par forcément de corrélation entre le degré d’insuffisance veineuse et la plainte clinique (40% des insuffisances veineuses pelviennes sont asymptomatiques)
  • La sensibilité des examens morphologiques, notamment l’écho-doppler est très variable selon l’expérience de l’opérateur (entre 20 et 98%).

Ceci étant dit, il convient donc pour arriver au diagnostic d’imputer à l’insuffisance pelvienne veineuse la responsabilité du tableau clinique présenté par la patiente, ce qui peut parfois être délicat. Les discussions multidisciplinaires, dans des équipes avec une expérience régulière de la pathologie ont une forte valeur ajoutée, en particulier dans les cas complexes ou de présentation atypique.

QUELS SONT LES DIFFERENTS TRAITEMENTS DES VARICES PELVIENNES?

Le traitement des varices pelviennes par embolisation

Le traitement le plus efficace des varices pelviennes, qui permet de traiter à la fois les symptômes et la cause de la maladie consiste en une embolisation par voie endovasculaire. Il s’agit d’une procédure ambulatoire de radiologie interventionnelle qui consiste à boucher les veines pathologiques du réseau pelvien. L’accès au réseau veineux se fait directement au travers de la veine humérale ou fémorale, avec mise en place d’un cathéter qui est ensuite dirigé sous contrôle scopique jusqu’aux veines dilatées. Une phlébographie permet de mettre en évidence les veines incontinentes, ainsi que les éventuelles communications avec d’autres réseaux (iliaques notamment). Les veines pathologiques sont ensuite occluses à l’aide d’une colle biologique (ou un autre produit sclérosant) afin de rediriger le flux vers des veines continentes et rétablir un drainage efficace. L’avantage principal de l’embolisation, notamment en comparaison d’une ligature chirurgicale réside dans le fait que l’embolisation va permettre de traiter l’ensemble des veines atteintes, y compris les plus profondes, et ce sur l’ensemble de leur trajet (notamment la veine gonadique gauche), évitant ainsi une réalimentation précoce des varices par collatéralité.

Au seins de l’Institut Français de Radiologie Interventionnelle, nous considérons que les études scientifiques sont en faveur de l’usage d’un agent liquide d’embolisation (colle biologique ou autre sclérosant), ce qui permet d’obtenir de meilleurs résultats que la méthode historique qui consistait à mettre en place des coils (ressorts de platines). En effet, la pénétration de la colle plus en distalité permet d’occlure l’ensemble du réseau variqueux et limite le risque de récidive.

Les études retrospectives montrent des résultats significatifs, avec une amélioration des symptômes constatée dans 47 à 100% des cas, et un succès persistant dans le temps. La plus large série publiée à date (617 patients) retrouve un succès clinique dans 84% des cas après un suivi moyen de 59 mois, avec une EVA moyenne passant de 7.63 en pré-embolisation à 0.91 en post-embolisation. Le taux de complication majeure de cette série était faible, autour de 2%, ce qui confirme que la procédure est peu risquée. Un essai randomisé de petite taille (100 patients) a également démontré un succès clinique dans 90% des cas.

Les traitements médicamenteux: acetate de medroxyprogesterone (Depo-provera®), AINS, agonsites de la GnRH (Decapeptyl®)

Certains médicaments comme l’acétate de medroxyprogesterone, les AINS, ou les agonistes de la GnRH peuvent être prescrits. Ces traitements peuvent avoir certains effets indésirables, notamment des perturbations du cycle menstruel, une prise de poids, des effets indésirables cutanés de type acné.

,Un implant de type Implanon peut également être mis en place.

Les traitements naturels des varices pelviennes

La contention veineuse, bien que contraignante peut être efficace sur les symptômes. Certaines huiles essentielles peuvent également favoriser le retour veineux. Enfin, une bonne hygiène de vie avec une alimentation riche et variée, la pratique d’une activité physique, le respect des temps de sommeil et une limitation des intoxications (tabac, alcool) sont autant de facteurs qui participent à une amélioration de la circulation sanguine.

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