Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers masculins. Il compte pour 25% des cancers masculins. Le dépistage de ce cancer, qui n’est pas recommandé en pratique courante peut se faire de différentes manières. L’utilisation de l’IRM est de plus en plus fréquente avant d’avoir recours à des biopsies. Cet article présente les résultats d’une étude (1) sur l’utilisation de l’IRM pour éviter une biopsie de la prostate, dans le cas d’une augmentation du PSA.

• L’utilisation de l’IRM en cas de PSA élevé permet d’éviter le recours à la biopsie prostatique dans 43% des cas

• Le recours à une biopsie seulement en cas de lésion suspecte sur l’IRM est aussi efficace que la réalisation systématique de biopsies

• L’utilisation de l’IRM suivi de biopsies transpérinéales en cas de lésion suspecte permet de réduire le délai de diagnostic (17 jours après la première consultation dans cette étude)

• 742 biopsies par voie transpérinéales ont été réalisées, avec un taux de complications très faible : 0% d’infection, et 0,4% de blocage des urines

Le but de cette étude était d’analyser la méthode « rapid » de détection du cancer de la prostate.

Dans cette étude Anglaise, 2130 patients présentant une augmentation du PSA ont eu une analyse de la prostate par IRM. Cette IRM a permis la recherche de lésions cibles classées selon le score Pirads. Les biopsies de la prostate étaient ensuite réalisées seulement si des lésions suspectes étaient visibles sur l’IRM (score Pirads 4 ou 5, et certaines lésions Pirads 3). Les résultats ont ensuite été comparés à une autre série de 2435 patients avec biopsie systématique.

De plus, les biopsies dans le groupe Rapid ont été réalisées par voie transpérinéale, une nouvelle technique de réalisation des biopsies, plus précise et présentant moins de risques. Cette étude reporte également les résultats de cette méthode de biopsie, en terme de détection de lésions cancéreuses significatives, et de taux de complications.

Le PSA est sécrété à l’état naturel par la prostate. Son augmentation n’est donc pas lié uniquement au développement d’un cancer. Plusieurs autres situation peuvent entraîner une augmentation du PSA.

→ L’adénome de la prostate

L’adénome de la prostate est une augmentation du volume de la prostate survenant avec l’âge. Environ 1 homme sur 2 est touché à 50 ans. Etant donné que le PSA est également produit par le tissu prostatique normal, l’augmentation du volume s’accompagne d’une élévation du PSA. Dans certaines situations, le traitement de l’adénome de prostate suffit à faire diminuer le PSA.

→ La prostatite

La prostatite est une infection de la prostate chez l’homme. Elle peut survenir dans différentes circonstances et être favorisé par un adénome. Le diagnostic repose sur une analyse d’urine, et le traitement est basé sur des mesures hygiéno-diététiques et des antibiotiques.

→ Autres causes d’augmentation du PSA

L’âge, un examen médical récent de la prostate, ou un rapport sexuel récent peut également entraîner une élévation du PSA qui peut être transitoire.

→ 43% de biopsies prostatiques en moins grâce à l’IRM

Les résultats de cette étude montrent que le recours à l’IRM pour classer les patients qui devaient recevoir ou non une biopsie a permis d’éviter la biopsie chez 43% des patients.

→ Diminution du délai entre la première consultation et le diagnostic

Dans cette étude, le délai entre la première consultation et le diagnostic final était raccourci, de l’ordre de 15 jours, contre 30 dans le groupe avec la méthode standard de diagnostic. L’IRM s’avère donc être un outil très intéressant pour le dépistage du cancer de la prostate.

→ Eviter la biopsie de la prostate par voie transrectale en utilisant la voie transpérinéale: une technique efficace, et très peu risquée

La réalisation d’une biopsie par voie transpérinéale évite le passage au travers du rectum, et donc les risques et les désagréments qui y sont associés. Le risque de prostatite est significativement diminué, et les saignements post-biopsie par le rectum sont absents. De plus, la voie transpérinéale permet d’aborder la prostate selon un axe cranio-caudal, ce qui permet d’avoir des échantillons prélevés essentiellement dans la zone périphérique de la prostate, qui est le siège privilégié de développement du cancer. La biopsie transpérinéale est habituellement réalisée sous anesthésie locale mais peut également être réalisée sous sédation consciente ou anesthésie générale dans des cas spécifiques. Dans cette étude, le taux de complication post-biopsie était très faible, avec sur un total de 742 biopsies seulement 0,4% de rétention urinaire post-biopsie et 0% d’infection urinaire.

Un essai randomisé contrôlé (2), parue dans le New England Journal of Medicine en 2018 avait également retrouvé une baisse du taux de biopsie de 28% grâce à l’usage de l’IRM. Cette étude avait en sus démontré que l’utilisation de la stratégie IRM + biopsies ciblées permettaient un taux de diagnostic plus important de cancer signifiant que la stratégie biopsie simple. Plusieurs autres études ont depuis confirmé ces données, et en pratique l’usage d’une IRM de la prostate comme outil d’orientation vers la poursuite des investigations par biopsie ou surveillance simple est recommandée.

Un autre essai randomisé (3) publié récemment retrouve des résultats similaires, avec néanmoins une petite différence dans le taux de patients qui ont évité l’IRM qui était de 50% dans cette étude.

Bibliographie:

(1) Eldred-Evans and al, The rapid assessment for prostate imaging and diagnosis (RAPID) prostate cancer diagnostic pathway, BJUI

(2) Kasivisvanathan and al, MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis, New England Journal of Medicine

(3) Nam and al, Prostate MRI versus PSA screening for prostate cancer detection (the MVP Study): a randomised clinical trial BMJ open

→ Diminution du risque d’infection

La voie trans-périnéale est une nouvelle technique de réalisation des biopsies prostatiques dévellopée depuis une dizaine d’année. Historiquement, les biopsies étaient réalisées par voie transrectale c’est à dire à travers la paroi du rectum. Un des inconvénients de la voie transpérinéale est le risque de passage de bactérie du tube digestif vers la prostate qui peut être à l’origine d’une infection (prostatite). La biopsie par voie transpérinéale permet d’éviter le passage au travers du tube digestif, puisque comme son nom l’indique, l’aiguille est insérée dans le périnée (zone de peau entre l’anus et les testicules).

→ Amélioration de la fiabilité de la détection du cancer de la prostate

En sus d’un taux d’infection diminué, cette biopsie permet également d’augmenter le nombre de prélèvements dans la zone périphérique de la prostate, qui est un des lieu privilégié de développement du cancer de la prostate. Idéalement elle doit être couplée à une fusion IRM.

Non l’IRM ne permet pas formellement d’éviter la biopsie de la prostate. Néanmoins, cette étude montre que l’ajout de l’IRM dans l’algorithme de décision face à une augmentation du PSA permet d’éviter dans certains cas d’avoir à faire une biopsie. Ce taux d’évitement est variable selon les études, mais situé entre 28 et 50%.

Dit autrement, une IRM ne retrouvant pas de lésion cible est très rassurante et évite la plupart du temps une biopsie.