Holep: tout savoir sur l’énucléation de l’adénome de la prostate par laser

Les problèmes urinaires consécutifs à une hypertrophie de la prostate sont extrêmement fréquents, puisqu’en 2020 pratiquement 100 millions d’hommes sur la planète étaient traités pour un problème d’adénome prostatique. Si les symptômes urinaires les plus fréquents sont bien connus (urgences urinaires, jet faible, difficulté à faire sortir les urines), d’autres symptômes comme les troubles de l’érection ou les dysfonctionnements de l’éjaculation peuvent aussi parfois s’y associer. Les techniques chirurgicales utilisées initialement pour le traitement de l’adénome étaient la résection trans-urétrale de prostate (le « grattage » ou « rabotage » prostatique) et l’adénomectomie voie haute. Depuis une vingtaine d’années, des techniques de traitement par laser sont apparues, qui constituent une alternative moins invasive notamment sur le plan hémorragique, aux techniques chirurgicales classiques.

→ Un traitement mini-invasif de l’adénome de prostate

L’embolisation consiste à boucher les artères de la prostate pour entraîner un infarctus de la prostate, et une diminution de sa taille, ainsi que son « ramolissement ». Cette procédure se déroule par voie intra-artérielle: l’opérateur rentre un cathéter dans une artère du plis de l’aine ou du poignet puis navigue jusqu’aux artère de la prostate avant de les boucher à l’aide de microbilles ou d’une colle biologique.

Cette intervention à pour avantage de se dérouler uniquement par voie artérielle, sans avoir besoin de mettre en place de sonde urinaire ou de matériel chirurgical par la verge. Le patient peut regagner son domicile le soir même, et les suites opératoires sont généralement simples avec un retour à des activités normales en 2 à 3 jours.

→ Un traitement efficace pour l’hypertrophie prostatique

Les résultats de l’embolisation sont excellents avec une amélioration significative des symptômes urinaires dans 80 à 90% des cas (voir l’article sur les résultats de l’embolisation de la prostate)Ces résultats surviennent habituellement en quelques jours avec un début d’amélioration ressenti environ 1 semaine après l’intervention, suivi d’une amélioration progressive sur les 3 mois suivants.

→ Un traitement qui préserve les fonctions urinaires et sexuelles

Un autre atout majeur de l’embolisation est la préservation des fonctions urinaires et sexuelles et notamment l’éjaculation. Il n’y a jamais d’incontinence urinaire post-opératoire, et pas d’éjaculation rétrograde.

En sus, les complications et effets secondaires graves sont extrêmement rares(lire l’article sur les effets secondaires et sexuels de l’embolisation de la prostate).

→ Bilan Médicale

En présence de symptômes urinaires, une consultation médicale est recommandée. Le médecin peut réaliser plusieurs examens pour évaluer l’état de la prostate :

• Interrogatoire et score IPSS :

Etant donné qu’il existe une grande variété de symptômes sur le plan urinaire, incluant des sympômes irritatifs (urgences urinaires, augmentation de la fréquence des urines…) et des signes obstructifs (difficulté à vider la vessie, faiblesse du jet…), un questionnaire a été créé pour mieux évaluer les symptômes urinaires. Il s’agit du score IPSS, constitué de 7 questions avec 5 degrés de réponse pour chacune d’entre elle, d’une gêne absente à une une gêne très sévère, pour un total de 35 points. Plus le score est important plus la gêne est élevée. Au delà d’un score de 10, on considère la gêne comme importante, nécessitant un traitement. Le score IPSS est disponible en cliquant sur ce lien.

• Le score QoL:

Le score de qualité de vie urinaire est un score plus simple que l’IPSS pour résumer la gêne relative aux symptômes urinaires d’un patient.  Le patient doit répondre à la question « si vous deviez vivre jusqu’à la fin de votre vie avec cette manière d’uriner, diriez vous que vous êtes » les proposition vont de « très satisfait »= score 0/6 à « très ennuyé= score 6/6. Le score QoL est disponible sur ce lien (bas de page)

• Toucher rectal :

Le toucher rectal permet d’estimer la taille de la prostate. Il permet aussi d’évaluer la consistance et éventuellement de détecter une zone indurée qui peut parfois correspondre à un cancer, nécessitant des explorations complémentaires.

• Dosage du PSA (Antigène Prostatique Spécifique) :

Le PSA est un marqueur biologique de la prostate. Sa valeur normale est inférieure à 4ng/dL. Néanmoins, il est difficile de donner une valeur seuil, dans la mesure ou el taux de PSA augmente avec la taille de la prostate. Ainsi un PSA à 6ng/dL pour une prostate de 40 grammes ou une prostate de 150 gramme n’aura pas forcement la même signification.

• Échographie prostatique et débitmétrie urinaire :

L’échographie permet de mesurer avec précision la taille de la prostate. Elle permet également de voir si le patient vide complétement sa vessie lors de la miction par la mesure du résidu post-mictionnel.

La débimétrie est l’évaluation du débit urinaire lors d’une miction, pour savoir si il existe un obstacle à l’écoulement des urines.

• Bilan urodynamique et cystoscopie

Ces examens peuvent être réalisés dans certaines situations lorsqu’il existe un doute diagnostic où pour éliminer une maladie associée de la vessie (polypé vésical par exemple).

→ Enucleation par laser de l’adenome de prostate, à quel moment?

Le traitement par laser est à envisager lorsque les traitements médicamenteux ne suffisent plus à gérer les symptômes ou en présence de complications. Même si la taille est importante, c’est aussi la présence d’un obstacle à l’écoulement des urines (affaissement de la courbe de débitmètre, présence d’un résidu post mictionnel en échographie) qui aide à la décision d’intervenir. D’autres éléments comme la survenue de complications (prostatite à répétition, rétention urinaire) ou la présence d’une vessie de lutte peuvent également justifié un recours à un traitement invasif.

→ Quelles alternatives à un traitement de l’adénome de prostate par laser Holep?

Avant de recourir à la chirurgie, d’autres options de traitement comme les médicaments ou les modifications du mode de vie sont souvent explorées. L’embolisation de la prostate, est une autre option de traitement qui permet de boucher les artères et bloquer le flux sanguin vers la prostate, avec pour avantage l’absence de sonde urinaire et la préservation des fonctions urinaires et sexuelles. D’autres options thérapeutiques existent, comme les ablations chirurgicales classiques par Résection Trans  Uretrale de Prostate (grattage de la prostate), le traitement par vapeur d’eau (technique Rezum), ou d’autres techniques comme l’urolift.

→Technique Opératoire

Le chirurgien introduit un endoscope dans l’urètre, un instrument permettant de visualiser l’intérieur du canal et de localiser la prostate. À l’aide d’un résecteur équipé d’une fibre laser, il peut soit vaporiser la prostate (technique Greenlight), soit découper l’adénome (énucléation par laser Holep), puis le fragmenter dans la vessie avant de le retirer.

Un liquide d’irrigation assure un rinçage continu de l’urètre tout au long de l’intervention. À l’exception des procédures de vaporisation, les fragments de prostate retirés sont envoyés en laboratoire pour analyse. En fin d’opération, une sonde vésicale est mise en place pour une durée de quelques jours, selon les recommandations de l’urologue. Cette sonde peut également être utilisée pour un lavage continu de la vessie avec du sérum physiologique, afin de prévenir la formation de caillots sanguins et d’éviter toute obstruction du cathéter.

→Différence entre les type de laser (Holep et Greenlight)

• Technique Holep (Holmium laser Enucleation of the Prostate)

Le HoLEP utilise un laser Holmium pour énucléer la prostate, c’est-à-dire retirer entièrement les lobes prostatiques hypertrophiés en les séparant de la capsule prostatique. Les fragments de tissu sont ensuite aspirés par un morcellateur et envoyés en analyse anatomopathologique. Cette technique est particulièrement indiquée pour les prostates volumineuses et offre des résultats comparables à l’adénomectomie chirurgicale, avec un risque réduit de saignement et un effet durable. Lorsqu’elle est réalisée par un chirurgien entrainée, pratiquement toutes les volumes prostatiques peuvent être traités.

• Technique Greenlight

En revanche, le GreenLight utilise un laser à vapeur photoselective (PVP) qui vaporise progressivement le tissu prostatique par photocoagulation, sans prélèvement de fragments prostatiques. Cette méthode est privilégiée chez les patients sous anticoagulants ou présentant un risque hémorragique élevé, car elle minimise le saignement peropératoire. Toutefois, elle peut être moins efficace pour les prostates de grande taille et n’offre pas la possibilité d’analyse histologique.

Ainsi, le choix entre ces deux techniques dépend principalement de la taille de la prostate, du profil du patient et des objectifs thérapeutiques.

→ Hospitalisation et Récupération

Le temps d’hospitalisation après un grattage prostatique est généralement court et la sortie possible le jour même où le lendemain. Le système de lavage par la sonde urinaire peut être retiré habituellement entre J1 et J3 post-intervention. La récupération complète peut prendre quelques semaines, avec des consignes spécifiques de suivi qui doivent êtres respectées.

→ Surveillance post-énucléation laser

Après la chirurgie, le patient est surveillé d’abord en salle de réveil, puis au sein d’un service d’hospitalisation classique de chirurgie. La surveillance des urines se fait par la poche de la sonde urinaire pour vérifier l’absence de saignement. Dans les premiers jours, les urines sont souvent légèrement rosées, puis elles redeviennent claires.

→ Signes d’irritation (associé à la sonde urinaire et parfois au lavage)

Des spasmes de la vessie, des urgences urinaires, des douleurs notamment à la mobilisation sont fréquentes dans les suites immédiates. Généralement ils s’estompent assez vite avec le retrait de la sonde urinaire.

→ Sang dans les urines suite à une énucléation Holep

La présence de sang dans les urines est moins fréquentes après résection laser qu’avec les techniques classiques de traitement comme la résection trans-utétrale de prostate. Généralement le saignement s’estompe en quelques jours, parfois un peu plus (quelques semaines). Les troubles de la coagulation, et surtout les traitement anticoagulants (Eliquis, Pradaxa, Xarelto) favorisent évidemment ce type de saignements, de même que les traitements anti-aggrégants (kardegic ou Plavix). Il est néanmoins très important de ne pas interrompre ces traitements sans un avis médical. Pour les patients avec un traitement qui fluidifie le sang, l’embolisation est une alternative intéressante puisqu’elle interrompt le flux sanguin dans la prostate.

En cas de franc saignement extériorisé par la verge, ou de caillotage dans la sonde, il faut prévenir votre chirurgien.

→ Urgence urinaire suite à une énucléation de la prostate par laser Holep 

Les urgences urinaires (urgenturies) sont fréquentes dans les suites de l’énucléation laser. Dans les premiers jours elles sont liées à la présence de la sonde mais peuvent parfois persister quelques semaines après son retrait. En cas de fièvre ou de frissons surajoutés, il faut consulter un médecin pour éliminer une infection urinaire. Dans les autres cas, ces urgences finissent par s’estomper en quelques semaines.

→ Besoins d’uriner fréquemment post Holep

Souvent associé aux urgences urinaires, les envies fréquentes d’uriner (pollakiurie) sont habituelles dans les suites de l’intervention. Comme les autres symptômes elles sont souvent majorées par la sonde urinaire, et s’estompent progressivement dans les jours qui suivent son retrait.

Comme pour les urgenturies, il est important d’éliminer une infection en cas de signes associés.

→ Fuites urinaires suite à un laser Holep 

Les fuites urinaires sont très fréquentes dans les premiers jours suivant l’intervention. Elles peuvent être primaires (spontannées) ou secondaire à un effort (passage en position debout, toux). Elles peuvent faire suite à une urgenturie. Il s’agit plutôt d’un signe d’irritation que d’incontinence, qui ne doit pas inquiété dans les premiers jours post-opératoire. En effet, l’incontinence urinaire définitive après énucléation laser est très rare, environ 1% des cas.

→ Conseils pour une récupération efficace après l’intervention

• Bonne hydratation: en asbence de contre indication, au moins 1.5L par jour
• Eviter les efforts trop importants
• Etre attentif et prudent lors de la manipulation de la sonde urinaire en respectant bien les mesures d’hygiène
• Connaître les signes classiques et ceux devant ammener un avis médical rapide (notamment de la fièvre, la présence de sang rouge dans la poche d’urine, une altération de l’état général, ou toute déviance d’une évolution classique).

• Incontinence urinaire post laser Holep

Des incontinences temporaires ou faisant suite à une urgence urinaire peuvent survenir dans les premiers mois suivant l’intervention, mais sont généralement résolutives avec le temps. L’incontinence urinaire définitive reste rare, de l’ordre de 1% des cas.

• Effets sur l’érection

Contrairement à la prostatectomie totale (pratiquée en cas de cancer de la prostate) qui entraîne régulièrement une dysfonction érectile post-opératoire, les troubles de l’érection sont relativement rares après une énucléation laser de la prostate. D’après les études, on note des troubles de l’érection dans environ 10% des cas dans les suites immédiate d’une énucléation laser de la prostate, mais celle-ci est définitive dans seulement 2 à 3% des cas.

• Effet sur l’éjaculation

Dans les suites d’une énucléation par laser de l’adénome, 70% des patients déclarent une absence d’éjaculation/anéjaculation ou éjaculation rétrograde, et 16% une baisse du volume de l’éjaculation. D’après les études, cette éjaculation rétrograde n’altère pas la vie sexuelle des patients.

Complications tardives et complications rares

Il existe certaines situations qui à long terme nécessite une prise en charge spécifique. Une sténose urétrale (rétrécissement de l’urètre) ou un rétrécissement du col vésical peut survenir chez un faible pourcentage de patients, nécessitant parfois une réintervention.

Enfin, bien que rare, une incontinence urinaire peut apparaître, particulièrement si la résection a été importante ou si les sphincters urinaires ont été affectés. Cette complication est plus fréquente chez les patients ayant une faiblesse préexistante du sphincter urinaire et peut être améliorée grâceà la kinésithérapie.