PSA, IRM et score PIRADS: le point sur le dépistage du cancer de la prostate

Le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé chez l’homme de façon systématique. Il peut cependant être réalisé en cas de facteurs de risques, d’antécédents familiaux, ou à la demande du patient. Le dosage du PSA et l’IRM sont actuellement les deux examens qui permettent d’orienter au mieux les patients. Cet article se propose de faire le point sur le dosage du PSA, et les résultats de l’Irm, qui peuvent parfois déboucher sur la réalisation d’une biopsie.

→ Le PSA:

Le PSA est une molécule sécrété exclusivement par la prostate. Il s’agit donc d’un biomarqueur spécifique de la prostate, et non pas du cancer de la prostate, aussi le PSA est détectable dans le sang de tous les sujets masculins.  Chez l’homme, la valeur normale est inférieure à 3ng/ml. Etant donné que le volume prostatique augmente avec l’âge, la valeur du PSA augmente également. Une augmentation du PSA entre 3 et 10 ng/mL doit dans un premier temps être recontrôlée par un second dosage étant donné que certaines situations peuvent provoquer une élévation du PSA d’origine non tumorale (prostatite, hypertrophie bénigne de prostate, certains médicaments).

→ Qu’est ce que la densité du PSA?

La densité de PSA est le rapport entre le PSA et le volume prostatique.

Exemple de calcul : un patient avec un taux de PSA à 9 et une prostate de 36 grammes a une densité de PSA à 0,25.

Comme énoncé ci-dessus, le PSA est produit à l’état naturel par la prostate. Il est donc logique que le taux de PSA d’un patient avec une grosse prostate soit plus élevé que celui d’une petite prostate. Dis autrement, une augmentation du PSA à 6ng/mL sera plus suspecte chez un patient avec une prostate de 30 grammes qu’un patient avec une prostate de 80 grammes.

La densité de PSA est intéressante en addition à l’IRM pour la décision de réaliser ou pas des biopsies de la prostate. Une densité de PSA inférieure à 0,1 est plutôt en faveur d’une absence de tumeur. A l’inverse, une densité de PSA supérieure à 0,2 est plutôt en faveur d’une lésion suspecte. Néanmoins, ce dosage n’est qu’un indicateur, et pris de façon individuelle il peut largement être mis en défaut.

→ PSA libre et PSA total

Actuellement le dosage du PSA libre et la fraction PSA libre/ PSA total n’a plus d’indication en pratique courante en dehors de certaines situations très particulières, étant donné le manque de reproductibilité.

→ PSA et inhibiteur de la 5 alpha-reductase

Attention, le taux de PSA chez les patients traités par inhibiteurs de la 5alpha reductase est divisé par 2. Il faut donc en tenir compte lors de l’analyse du taux de PSA chez ces patients pour obtenir une valeur corrigée.

→ Faut-il réaliser un dosage du PSA chez tous les hommes au delà d’un certain âge?

Le dosage du PSA n’est pas recommandé en pratique courante. Il peut être proposé aux hommes de plus de 50 ans, ou avant chez les patients avec des facteurs de risque. Il est important qu’avant de réaliser un dosage du PSA les patients soient bien informés des éventuelles conséquences en cas notamment d’augmentation de la valeur du PSA.

→ Que faire lorsque le PSA est élevé ou augmenté ?

En cas d’élévation du PSA chez l’homme en dehors d’une situation particulière (infection de type prostatite par exemple), il est recommandé de réaliser une IRM de la prostate. Lorsque l’élévation est modérée (entre 3  et 10 ng/ml), le dosage peut être recontrôlé afin de s’assurer de l’absence de retour à la normale avant l’IRM.

→ Comment se déroule une IRM de prostate?

L’IRM est un examen d’imagerie qui permet une exploration poussée de l’IRM. L’examen dure une trentaine de minutes. Le radiologue réalise plusieurs séquences, réalisées selon des modalités différentes (séquence morphologique T2, séquence de diffusion, et séquences T1 après injection de Gadolinium). Le but de cet examen est la recherche de lésions potentiellement suspectes, qui seront appelées lésions cibles. Il est impossible de déterminer formellement sur l’IRM la présence ou non d’un cancer. Les images anormales sont donc décrites et classées selon le score Pirads.

→  Qu’est-ce que le score Pirads ?

Le score Pirads (Prostate Imaging Reporting and Data System) est un score pronostic visant à déterminer la probabilité d’une origine cancéreuse d’une anomalie visible à l’IRM. Pour chaque anomalie visible sur l’IRM, le radiologue classe l’image selon le score Pirads du moins suspect (Pirads 1) au plus suspect (Pirads5).

Le score Pirads se divise en 5 grades:

Pirads 1 : Probabilité d’une lésion cancéreuse très basse

Pirads 2 : Probabilité d’une lésion cancéreuse basse

Pirads 3 : Probabilité d’une lésion cancéreuse intermédiaire

Pirads 4 : Probabilité d’une lésion cancéreuse élevée

Pirads 5 : Probabilité d’une lésion cancéreuse très élevée

→  L’IRM peut-elle être normale malgré le PSA augmenté ?

Oui. Soit le PSA est augmenté pour une autre raison qu’un cancer de la prostate (une prostatite ou un adénome par exemple), soit il existe une lésion cancéreuse qui n’est pas visible sur l’IRM.

→ Est-ce qu’un score Pirads 4 ou Pirads 5 est forcément un cancer ?

Non, le score Pirads est un score de probabilité, il existe donc des faux-positifs, même pour les Pirads 5. Une récente revue (méta-analyse) d’études sur le score Pirads montre que la probabilité de détection finale d’un cancer significatif est de respectivement 16, 59, et 85% chez des patients avec un score Pirads à 3, 4 ou 5. Dit autrement, 15% des patients avec un score Pirads 5 et 41% des patients avec un score Pirads 4 à l’IRM auront des biopsies qui ne retrouvent pas de lésion cancéreuse.

L’IRM est donc un excellent outil pour dépister les cibles et améliorer la détection du cancer de la prostate, néanmoins elle reste insuffisante pour l’obtention d’un diagnostic de certitude. Ceci explique qu’on puisse parfois avoir des biopsies négatives malgré un score Pirads élevé (4 ou 5).

→ Quand faut-il faire des biopsies de la prostate suite à une IRM ?

La description sur l’IRM de lésions Pirads 4 et 5 doit conduire systématiquement à proposer la réalisation de biopsies de la prostate.

Dans le cas de lésions Pirads 2 ou 3, les lésions sont à considérer dans certains cas, notamment selon l’analyse de la densité du PSA et d’autres facteurs.

→ Comment faut-il réaliser les biopsies de la prostate ? Voie trans-rectale ou trans-périnéale ?

Il existe deux voie d’abord pour les biopsies de la prostate. Soit l’opérateur réalise les biopsies au travers du rectum : il s’agit de la voie transrectale qui était la voix classique. Néanmoins, étant donné la présence de bactérie dans le tube digestif, il existe des risques d’infection (la prostatite). Aussi depuis quelques années, une nouvelle voie d’abord a été développé : la voie transpérinéale. Cette voie d’abord permet une ponction au travers de la zone de peau située entre les bourses et l’anus, le périnée. Le fait d’éviter le passage transrectal diminue fortement le risque d’infection. Cette voie d’abord est également plus confortable pour le patient et peut être réalisée en consultation simple, sous anesthésie locale.

Au final, la Société Européenne d’Urologie recommande en première intention de réaliser des biopsies ciblées de la prostate par voie transpérinéale, qui sont à la fois plus fiables, plus efficaces, plus confortables et permettent de diminuer le risque de complication notamment infectieuse.

Lorsqu’un patient a effectué une IRM qui retrouve des lésions cibles (souvent classées Pirads 4 ou 5), il est recommandé de réaliser des biopsies dites ciblées, c’est à dire dans la zone qui a été décrite comme suspecte sur l’IRM.

→ Quel avantage à réaliser une biopsie ciblée de la prostate ?

La biopsie ciblée permet à la fois de réaliser une série de biopsie standards, usuelles dans chacune des zones de la prostate, avec en plus la réalisation de prélèvements sur la zone suspecte à l’IRM. Ces biopsies ciblées augmentent le taux de détection de cancer signifiant.

En cas de biopsie ciblée négative, le risque d’être passé à côté d’une lésion cancéreuse est également plus faible.

Au final, les biopsies ciblées sont donc à la fois plus fiable lorsqu’elles sont positives et lorsqu’elles sont négatives.

Les méta-analyses (regroupement de plusieurs études permettant d’augmenter l’effectif et donc la fiabilité) montrent qu’il est plus avantageux de réaliser une biopsie ciblée par rapport à une biopsie standard. Le taux de détection des cancer de grade II augmente d’environ 10%, et celui des cancers de grade III d’environ 20%.

→ Que faire en cas de biopsie de la prostate négative ?

Une biopsie négative permet pratiquement d’éliminer de manière formelle la présence d’un cancer, surtout si il s’agit d’une biopsie ciblée.

L’élévation initiale du PSA peut alors simplement être liée à une grosse prostate correspondant à un adénome, qui pourra éventuellement être traité par embolisation de la prostate.